取扱商品のご案内

自動車保険お見積依頼フォーム

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■ご契約者情報
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※確認のためもう一度入力してください
ご連絡先
※Eメールをご選択の場合も必要に応じてお電話させていただく場合がございます
■被保険者(主に運転する方)情報
被保険者名
生年月日 西暦
免許証の色
ご契約者との続柄
同居・別居
■お車について
車名
型式
車台番号
初年度登録 西暦
主な使用目的
■補償内容
車両保険
対人賠償
対物賠償
人身傷害
運転者年齢条件
運転する方の範囲
保険契約について
保険契約について A 過去13ヵ月以内に満期を迎えたか解約・解除された契約がありますか?
いつから保険をお付けになりますか?
西暦
ご本人様、およびご本人様と同居の親族の自動車保険で11等級以上のものはありますか?
B 現在の保険期間
西暦 日 から
西暦 日 まで
現在の等級
事故有係数適用期間
保険期間中の事故

有の場合の事故件数
3等級ダウン事故
1等級ダウン事故
等級すえおき事故
その他付帯する特約、
ご希望ご質問等

(注)補償内容、特約等は引受保険会社により異なります