| 車両保険※ |
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| 対人賠償※ |
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| 対物賠償※ |
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| 人身傷害※ |
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| 運転者年齢条件※ |
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| 運転する方の範囲※ |
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| 保険契約について※ |
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| 保険契約について |
A |
過去13ヵ月以内に満期を迎えたか解約・解除された契約がありますか？
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いつから保険をお付けになりますか？
西暦
年
月
日 |
ご本人様、およびご本人様と同居の親族の自動車保険で11等級以上のものはありますか？
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| B |
現在の保険期間
西暦
年
月
日 から
西暦
年
月
日 まで |
現在の等級
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事故有係数適用期間
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保険期間中の事故
有の場合の事故件数
3等級ダウン事故
1等級ダウン事故
等級すえおき事故
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その他付帯する特約、
ご希望ご質問等 |
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